Η εξέλιξη των ιατρικών καινοτομιών απαρτίζεται από 7 στάδια, σύμφωνα με το μοντέλο John McKinlay, κοινωνιολόγο της ιατρικής. Κάπως τροποποιημένο απεικονίζεται παραστατικά στο διάγραμμα Ι.
Στο πρώτο στάδιο παρουσιάζονται οι υποσχόμενες ιδέες, με ενθαρρυντικές αναφορές σε ιατρικά περιοδικά και μέσα μαζικής ενημέρωσης. Στο δεύτερο στάδιο γίνεται υλοποίηση και προώθηση για γενικευμένη αποδοχή. Στο τρίτο στάδιο γίνεται δημόσια αποδοχή και υποστήριξη από τις αγορές και το κοινό. Στο τέταρτο στάδιο θεωρείται πρότυπο θεραπείας, από πρότυπες (standard) διαδικασίες και μελέτες παρατήρησης.
Αρχίζουν αναδρομικές εργασίες για να εξακριβωθεί η αποτελεσματικότητα αυθαίρετα επιλεγμένων περιπτώσεων. Στο πέμπτο στάδιο, υπεισέρχονται αμφιβολίες και γίνονται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (ΤΕΜ) που συχνά δείχνουν, ότι η καινοτομία είναι λιγότερο αποτελεσματική, μπορεί όμως να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της καινοτομίας.
Στο έκτο στάδιο οι ΤΕΜ θέτουν την καινοτομία σε αμφιβολία και καταδικάζεται από πολλές αυθεντίες, ωστόσο μπορεί να παραμένει χρήσιμη για ειδικές περιστάσεις. Στο έβδομο στάδιο, με την εμφάνιση πιο κρίσιμων αναφορών, πέφτει σε αχρηστία.
Η ιατρική αποδοτικότητα δεν είναι σταθερή. Έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει «κόπωση λήψης αποφάσεων» σε δικαστές και γιατρούς. Για παράδειγμα έρευνα στο Ισραήλ έδειξε ότι οι πιθανότητες ένας δικαστής να αποφασίσει την προσωρινή αποφυλάκιση ενός φυλακισμένου, είναι πολύ μεγαλύτερες τις πρώτες πρωινές ώρες και μειώνονται όσο το δικαστήριο συνεχίζει, ενώ πριν το μεσημεριανό γεύμα η πιθανότητα είναι σχεδόν μηδενική. Οι γιατροί δεν είναι απρόσβλητοι.
Η συνταγογράφηση μη απαραίτητων αντιβιοτικών για τον ίδιο άρρωστο είναι κατά 26% μεγαλύτερες το απόγευμα μετά τις 4μμ. Επίσης, οι γιατροί πλένουν τα χέρια τους συχνότερα τις πρωινές ώρες παρά το βράδυ. Στην Ελλάδα, δυστυχώς, πολλά ιατρικά εξεταστήρια δεν έχουν νεροχύτη. Τα χειρουργεία το πρωί έχουν λιγότερες πιθανότητες επιπλοκών από τα χειρουργεία στο τέλος της ημέρας.
Ακόμη και οι ίδιοι οι ασθενείς, που υποφέρουν από σοβαρές παθήσεις (όπως καρκίνο), όταν έχουν το βράδυ ραντεβού το αμελούν, παρ’ όλη τη σοβαρότητα της νόσου. Νομίζετε ότι οι άρρωστοι θυμούνται με λεπτομέρειες τι τους είπε ο γιατρός τους; Όχι, βέβαια. Το 80% από αυτούς το ξεχνούν μόλις πάνε στο parking για να πάρουν το αυτοκίνητό τους. Οι απαντήσεις και εξηγήσεις του γιατρού πρέπει να δίνονται με σαφήνεια και σε γλώσσα κατανοητή.
Αλλά, στο τέλος της ημέρας και αυτό παραβιάζεται. Στις ημέρες μας, υπάρχει η τάση οι γιατροί να παροτρύνουν τους ασθενείς να ηχογραφούν και να σημειώνουν γραπτά τις ιατρικές οδηγίες. Αυτό αποδείχτηκε πολύ αποδοτικό. Τούτο συμβαίνει, γιατί η απόδοση ενός έργου προσδιορίζεται από την αφύπνιση της γνωστικής διέγερσης και εκτέλεσής του. Όταν όμως, τα επίπεδα γνωστικής διέγερσης γίνονται πολύ υψηλότερα από όσο χρειάζεται για την εκτέλεση του έργου, η απόδοση αρχίζει να μειώνεται.
Για την ίδια πάθηση ενός ασθενούς είναι πιθανό οι γιατροί να έχουν μεταξύ τους διαφορετικές γνώμες. Αυτό παρατηρείται περισσότερο σε παθήσεις όπου η διάγνωση βασίζεται σχεδόν σε υποκειμενικά κριτήρια. Το ίδιο συμβαίνει και με τις απεικονιστικές διαγνώσεις (ακτινογραφίες, MRI, CT scan, υπερηχογράφημα) όπου η διάγνωση βασίζεται σε ερμηνεία της παρατήρησης.
O Dr. Daniel Kahneman, ομότιμος καθηγητής ψυχολογίας στο Princeton University και νομπελίστας στην οικονομία σε συνεργασία με τους καθηγητές Oliver Sibony και Cass R. Sunstein, ασχολήθηκαν με το φαινόμενο και το ονόμασαν “noise” (θόρυβο). Ο θόρυβος στην ψυχιατρική είναι πολύ υψηλός. Έρευνες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η πιθανότητα να υπάρξει σύμφωνη γνώμη στη διάγνωση μεταξύ δύο ψυχιάτρων κυμαίνεται στο 50%.
Αυτό μπορεί να ελαττωθεί με κατευθυντήριες οδηγίες για τις οποίες οι γιατροί είναι υποχρεωμένοι να ενημερώνονται συνεχώς και να τις εφαρμόζουν. Ένα καλό παράδειγμα είναι η οσφυαλγία. Η ίδια παθολογία αντιμετωπίζεται με μεγάλες αποκλίσεις από τους διαφορετικούς γιατρούς (γενικό γιατρό, νευρολόγο, νευροχειρουργό, ορθοπαιδικό, φυσικοθεραπευτή, ρευματολόγο, φυσίατρο) από τη χορήγηση απλών φαρμάκων μέχρι τη χορήγηση τοξικών φαρμάκων ακόμη και χειρουργικών επεμβάσεων.
Εδώ το πρόβλημα δεν είναι μόνο ηθικό αλλά είναι και ιατρικό. Ποιοι πρέπει να την αναλαμβάνουν; «Αυτό που θα δεις είναι και αυτό που θα πάρεις», λέμε στην Αμερική και τον Καναδά. Γενικά, τέτοιες καταστάσεις διάσπαρτης ανομοιογένειας κρίσεων συναντώνται, δυστυχώς, όχι μόνο στους γιατρούς, αλλά και σε δικαστές, δικηγόρους, μηχανικούς, δασκάλους, αρχιτέκτονες, εκδότες βιβλίων, μέλη επιτροπών πρόσληψης και διάφορους διευθυντές. Όπου υπάρχει κρίση, η ασυμφωνία είναι αναπόφευκτη.
«Λάθη έγιναν, αλλά όχι από εμένα» “Mistakes were made, (but not by me)”, είναι ο τίτλος του βιβλίου δύο ψυχολόγων, της Carol Tavris και του Elliot Aronson, στο οποίο προσπαθούν να αναλύσουν και να εξηγήσουν τον λόγο που δικαιολογούμε βλακώδεις πεποιθήσεις, λανθασμένες αποφάσεις και βλαβερές ενέργειες.
Μεταξύ συνειδητών ψεμάτων που χρησιμοποιούμε με στόχο να ξεγελάσουμε τους άλλους και ασυνείδητων δικαιολογιών που βρίσκουμε για τον εαυτό μας, υπάρχει μια γκρίζα ζώνη, η «μνήμη».
Ο μηχανισμός που οδηγεί στην αυτοδικαιολογία, αποκαλείται γνωστική αντίφαση (cognitive dissonance) και είναι κατάσταση που διαμορφώνεται, όταν ένα άτομο έχει δύο γνώσεις (ιδέες, νοοτροπίες, πεποιθήσεις, γνώμες), οι οποίες ψυχολογικά είναι μεταξύ τους αντιφατικές. Εν ολίγοις, είναι η «δικαιολογία για τα ασυμβίβαστα». Η «γνωστική αντίφαση» είναι ανησυχητική, γιατί περιέχει δύο ιδέες που αντιτίθενται μεταξύ τους με παραλογισμό.
Οι έρευνες στα πανεπιστήμια άρχισαν να έχουν οικονομικά κίνητρα. Γιατί; Ένα μεγάλο μέρος της απάντησης στηρίζεται στη «γνωστική αντίφαση». Στην προώθηση των οικονομικών κινήτρων βοήθησαν πολύ οι μεγαλοβιομηχανίες, κυρίως μέσω των Πανεπιστημίων. Τα Πανεπιστήμια «ασθενούν με βαριά αναιμία», διότι τα κρατικά κονδύλια ελαττώνονται δραστικά.
Έτσι, με τη σειρά τους τα Πανεπιστήμια αναγκάζονται σε οικονομική μετάγγιση από τις μεγαλοβιομηχανίες. Το κράτος με τη σειρά του, δράττει αυτή την ευκαιρία, ώστε να επιδοτήσει άλλους κλάδους και ταυτόχρονα ενθαρρύνει την οικονομική βοήθεια στα Πανεπιστήμια από την ιδιωτική πρωτοβουλία. Το κέρδος διοχετεύεται στα Πανεπιστήμια και τους καθηγητές των Πανεπιστημίων όλων των ιδεολογικών προσανατολισμών. Εδώ δεξιοί και αριστεροί συμφωνούν απόλυτα.
Τέτοιες γνωστικές αντιφάσεις βλέπουμε και στην πρόωρη αδειοδότηση νέων φαρμάκων από τον FDA των ΗΠΑ (αντίστοιχος του ΕΟΦ στην Ελλάδα). Το 1/3 της πρόωρης αδειοδότησης νέων φαρμάκων, μεταξύ 2001 – 2010 από τον FDA των ΗΠΑ, είχε μεγάλα θέματα ασφαλείας, που δεν παρατηρήθηκαν παρά μετά από μια τετραετία. Εδώ υπάρχει μια γνωστική αντίφαση.
Τα φάρμακα δεν έδειξαν σοβαρές παρενέργειες – βέβαια χρειάζεται περισσότερος καιρός προκειμένου να φανούν – από την άλλη είναι αναγκαία η παροχή τους στους ασθενείς που ελπίζουν να βοηθηθούν. Εδώ, υπάρχουν δύο καταστάσεις που αντιτίθενται μεταξύ τους με κάποιο παραλογισμό. Η ασφάλεια των φαρμάκων που δεν έχει εξακριβωθεί και οι άρρωστοι που επιμένουν να βοηθηθούν πρόωρα.
Παρόμοιες γνωστικές αντιφάσεις είναι τα δώρα των ιατρών από τις φαρμακοβιομηχανίες και τα γνωστά – άγνωστα «φακελάκια». Η πορεία ενός δώρου στον γιατρό ως ευγνωμοσύνη για τη θεραπεία ή την καλή εξυπηρέτηση εξελίχθηκε στο γνωστό «φακελάκι», βασισμένο στη λογική της γνωστικής αντίφασης. Ας πάρουμε το γνωστό σενάριο των παραμελημένων καταγμάτων του ισχίου στα ελληνικά νοσοκομεία.
Ο άρρωστος που υποφέρει, σκέφτεται «Αν δώσω ένα χρηματικό ποσό ως δωράκι στο γιατρό θα με εξυπηρετήσει καλύτερα. Ποιος ο λόγος να περιμένω από ένα άσπλαχνο και ανίκανο κράτος;». Με τη σειρά του ο γιατρός σκέπτεται με την ίδια λογική «Αφού είναι ένα δωράκι για την αναγνώριση της εξυπηρέτησης μου από τον ασθενή και, επιπλέον, αφού το κράτος δε με αμείβει, όπως άλλα κράτη, ας πάρω το δωράκι μου και εγώ και θα εξυπηρετήσω τον φουκαρά ή τη φουκαριάρα».
Ο γιατρός βρίσκει δικαιολογίες προκειμένου να παρακάμψει τη σειρά άλλων ασθενών. Σιγά σιγά το δωράκι γίνεται απαιτητικό και εξελίσσεται στο γνωστό φακελάκι. Ένας κοινωνικός ψυχολόγος, ο Dr. Milgram μελέτησε πώς ένας ηθικός άνθρωπος μπορεί να χάσει την «ηθική του πυξίδα».
Ακόμη και ένα πολύ ηθικό άτομο μπορεί μετά από μικρά, διαδοχικά ατοπήματα να καταλήξει σε αλυσιδωτές, διαδοχικά μεγαλύτερες ηθικές παρεκκλίσεις μέχρι μεγάλου βαθμού ανηθικότητα – χωρίς να μπορέσει να το αντιληφθεί – ως επακόλουθο αυτοδικαιολογημένων αποφάσεων. Η προτεραιότητα παροχής υγείας στα νοσοκομεία πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις ανάγκες των ασθενών και όχι με την παλαιότερη, αναποτελεσματική αντίληψη περί προκαθορισμένων κλινών ανά κλινική και αριθμό ιατρών.