Θα πρέπει ή όχι να χορηγείται αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής που είναι η συχνότερη αρρυθμία στους ασθενείς άνω των 65, διπλασιάζει τη θνητότητα, τριπλασιάζει την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και πενταπλασιάζει την εμφάνιση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων;
Την απάντηση, δίνει σημαντική μελέτη που σχεδιάστηκε από την Καρδιολογική Κλινική του ΠΑΓΝΗ και την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης.
Ποιοι την υπογράφουν
Η μελέτη δημοσιεύθηκε σ’ ένα από τα εγκυρότερα ιατρικά περιοδικά του κόσμου, το New England Journal of Medicine με την υπογραφή καθηγητών Ε. Σημαντηράκη, Γ. Χλουβεράκη και Π. Βάρδα.
Ο καθηγητής Καρδιολογίας κ. Μανόλης Σημαντηράκης μίλησε στην «Π» για τα σημαντικά ευρήματα της μελέτης που έγινε σε 18 χώρες και οδηγούν στο αρχικό συμπέρασμα ότι η χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να απαγορεύεται.
Η συχνότερη αρρυθμία
Όπως εξηγεί ο καθηγητής Καρδιολογίας «η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία στη κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών. Η αρρυθμία αυτή, που μπορεί να είναι μόνιμη ή υποτροπιάζουσα, έχει βρεθεί ότι διπλασιάζει την θνητότητα, τριπλασιάζει την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και κυρίως πενταπλασιάζει την εμφάνιση θρομβοεμβολικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή συστηματικών εμβολών».
Η σημασία της αντιπηκτικής αγωγής
Ο ίδιος επισημαίνει
«Εκτός των άλλων θεραπευτικών παρεμβάσεων, η έγκαιρη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένη κολπική μαρμαρυγή έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί μειώνει σημαντικά τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο (αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια-συστηματικές εμβολές).
Συχνά, ωστόσο, η έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής γίνεται μετά την εμφάνιση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, στη διάρκεια του οποίου διαπιστώνεται ότι ο ασθενής παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή. Για το λόγο αυτό θα ήταν πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε εκ των προτέρων εάν ο ασθενής αυτός παρουσιάζει την αρρυθμία, ώστε με την έγκαιρη έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής να αποτραπεί η εμφάνιση του εγκεφαλικού επεισοδίου.
Θα πρέπει στο σημείο αυτό να σημειωθεί ότι η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκαλεί έντονα συμπτώματα (κυρίως προκάρδιο αίσθημα παλμών που συνοδεύεται από θωρακική δυσφορία, δύσπνοια κτλ.) ή να είναι εντελώς ασυμπτωματική. Στην πρώτη περίπτωση ο ασθενής θα ζητήσει ιατρική βοήθεια και εάν πληροί και άλλα κριτήρια αυξημένου θρομβοεμβολικού κινδύνου θα λάβει από του στόματος αντιπηκτική αγωγή.
Στη δεύτερη περίπτωση η αρρυθμία περνάει συνήθως απαρατήρητη, με αποτέλεσμα ο ασθενής να είναι εκτεθειμένος στην εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Για το σκοπό αυτό θα μπορούσαν να είναι χρήσιμες διάφορες συσκευές όπως οι καρδιακοί βηματοδότες ή οι απινιδωτές.
Οι συσκευές αυτές δεν έχουν θέση γενικά στην αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής και συνήθως εμφυτεύονται στους ασθενείς για τη θεραπεία της βραδυκαρδίας ή την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Έχουν, ωστόσο, τη δυνατότητα της συνεχούς παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού και της καταγραφής και αποθήκευσης στη μνήμη τους αρρυθμιών ακόμα και όταν οι τελευταίες δεν γίνονται αντιληπτές από τον ασθενή. Έτσι είναι συχνή κατά τον έλεγχο του βηματοδότη ή του απινιδωτή η διαπίστωση επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής άλλοτε άλλης διάρκειας, τα οποία δεν έχουν γίνει αντιληπτά από τον ασθενή. Τίθεται λοιπόν εύλογα το ερώτημα εάν οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να ξεκινήσουν να λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα».
Άλλοι γιατροί υπέρ, άλλοι κατά
Η κλινική πρακτική μέχρι τώρα ήταν σχετικά αυθαίρετη, με ορισμένους γιατρούς να είναι υπέρ και άλλους κατά της χορήγησης αντιπηκτικών φαρμάκων. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα τελευταία εκτός της ευεργετικής τους δράσης στην πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων, εμφανίζουν ως κύρια παρενέργεια την αιμορραγία η οποία μπορεί να είναι από ασήμαντη έως και απειλητική για την ίδια τη ζωή. Για το λόγο αυτό η χορήγησή τους θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή και πάντοτε αφού αξιολογηθεί ο θρομβοεμβολικός κίδυνος συγκριτικά με τον αιμορραγικό κίνδυνο του ασθενούς.
Μέχρι τώρα αυτό που ξέρουμε είναι ότι ο θρομβοεμβολκός κίνδυνος των ασθενών που εμφανίζουν επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής στην μνήμη του βηματοδότη ή του απινιδωτή χωρίς, ωστόσο, ηλεκτροκαρδιογραφική πιστοποίηση της αρρυθμίας, είναι αυξημένος, αλλά όμως σαφώς μικρότερος από εκείνο των ασθενών στους οποίους η αρρυθμία έχει διαγνωσθεί με το ηλεκτροκαρδιγράφημα.
Η δημοσίευση σε κορυφαίο ιατρικό περιοδικό
Για να δοθεί απάντηση στο παραπάνω ερώτημα (χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής ή όχι σε ασθενείς με επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής καταγεγραμμένα μόνο στη μνήμη βηματοδότη ή απινιδωτή) σχεδιάστηκε μια μελέτη η οποία ανακοινώθηκε πρόσφατα στο πανευρωπαϊκό καρδιολογικό συνέδριο στο Άμστερνταμ και δημοσιεύθηκε ταυτόχρονα σε ένα από τα καλύτερα ιατρικά περιοδικά (New England Journal of Medicine).
Στη μελέτη αυτή, της οποίας ο αρχικός σχεδιασμός έγινε στην καρδιολογική κλινική του ΠΑΓΝΗ και στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης από τους καθηγητές Ε. Σημαντηράκη, Γ. Χλουβεράκη και Π. Βάρδα και η οποία έγινε σε 18 ευρωπαϊκές χώρες, χορηγήθηκε εντοξαμπάνη (ένα από του στόματος αντιπηκτικό) και συγκρίθηκε με εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής καταγεγραμμένα στη μνήμη βηματοδότη ή απινιδωτή, χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφική πιστοποίηση της αρρυθμίας. Στη μελέτη αυτή έλαβαν μέρος 2.500 ασθενείς και βρέθηκε ότι η εντοξαμπάνη δεν μείωσε το συνδυασμένο καταληκτικό σημείο θάνατος, εγκεφαλικό επεισόδιο, συστηματική εμβολή αλλά αντίθετα αύξησε τις μείζονες αιμορραγίες.
Ο κ. Σημαντηράκης τόνισε: «Σίγουρα θα ακολουθήσουν υπο-αναλύσεις της κύριας μελέτης για να διευκρινισθεί εάν κάποια υποομάδα ασθενών ενδεχομένως ωφελείται από το φάρμακο. Με βάση, ωστόσο, τα ευρήματα αυτής της μελέτης θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής καταγεγραμμένα στη μνήμη βηματοδοτικής η απινιδωτικής συσκευής χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφική πιστοποίηση της αρρυθμίας. Σύμφωνα με τον καρδιολόγο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι αναμένονται τους επόμενους μήνες τα αποτελέσματα μιας άλλης, παρόμοιας πολυκεντρικής μελέτης, στην οποία εξετάζεται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια ενός άλλου αντιπηκτικού φαρμάκου (απιξαμπάνη) σε τέτοιους ασθενείς.